KWESTIONARIUSZ PRZEDOPERACYJNY DLA DZIECI
Gabinet:
--wybierz gabinet--
AKADEMIA DENTYSTÓW Klinika Stomatologiczna w Grójcu
BESTDENT ul Przejazd 2 w Warszawie
BETTER Centrum Stomatologiczne ul. Kopernika 8/18 w Warszawie
B&B DENTAL CLINIC ul. Bartnicza 4a w Warszawie
CSME Centrum Stomatologii i Medycyny Estetycznej w Mińsku Mazowieckim
DENTALUX ul. Racławicka 131 w Warszawie
DENTAL CARE ROSZKOWSKI W. Andrzeja Szomańskiego 10a w Warszawie
DENTAL SERVICE CARE ul. Braci Wagów 4 w Warszawie
DENTAL DESIGN Klinika Stomatologiczna w Pruszkowie
DENTAL FRATERNITY Kliniki Stomatologiczne
DENTALIFE Centrum Stomatologiczne ul. Wiktorska 7/11 w Warszawie
DENTART Specjalistyczny Gabinet Stomatologiczny w Otrębusach
DENTIN Klinika Stomatologiczna w Markach
DENTISTREE Klinika Stomatologiczna w Wilanowie
DENTOKLINIKA Klinika Stomatologiczna ul. Świetlików 8 w Warszawie
DR FRANK Autorska Klinika Stomatologiczna ul. Bluszczańska 67/U3 w Warszawie
DUODENT Gabinet Stomatologiczny w Grodzisku Mazowieckim
E-DENT Gabinet Stomatologiczny w Pruszkowie
HOLDENT Gabinet Stomatologiczny ul. Berensona 13 w Warszawa-Białołęka
K&K DENT Gabinet Stomatologiczny ul. Wańkowicza 2/3a w Warszawie
KEN 50 STOMATOLOGIA gabinet ul. KEN 50 w Warszawie
STOMATOLOGIA KOBYŁKA Gabinet Stomatologiczny w Kobyłce
KONSTANCIN CLINIC Centrum Stomatologii w Konstancinie
KLINIKA ORDONA Dr A Lewandowski Stomatologia ul. Ordona 12a w Warszawie
MEDICOVER STOMATOLOGIA Kliniki w Warszawie
M-DENTAL MAŃKOWSCY w Białobrzegach
MIDENTIST Gabinet Stomatologiczny w Milanówku
MRMED Stomatologia Dziecięca ul. Janowskiego 50 w Warszawie
NIECKULA DENTAL CLINIC Stomatologia Wilanów w Warszawie
NIEWADA CLINIC Implantologia i Stomatologia w Wilanowie
NOWOLIPIE DENTAL CLINIC Klinika Stomatologiczna w Warszawie
ODENT Centrum Ortodoncji i Implantologii ul Duchnicka 3 w Warszawie
ODONTO Klinika Stomatologiczna w Warszawie
ORAVELLE CLINIC Stomatologia i Medycyna estetyczna ul. Solec 22 w Warszawie
PAN KROKODYL Stomatologia Dziecięca ul. Ząbkowska 23/25 w Warszawie
PERFEKT DENT Centrum Stomatologia i Ortodoncji Białołęka w Warszawie
PERIOMEDICA Klinika Stomatologiczna na Woli w Warszawie
PRODENTAL Klinika Stomatologiczna w Chotomowie
PROMED Klinika ul. Uniwersytecka 5 w Warszawie
SOLDENT Klinika Estetycznej Ortodoncji i Implantologii ul. Bagno 2 w Warszawie
SPECTRUM Irena Chodak Stomatologia ul. Nowolipie 7a w Warszawie
STOMATOLOGIA TOMASZ SAK Klinika Stomatologiczna ul. Romera 4b w Warszawie
STOMATOLOGIA NOWAK | WOŁCZ DENTAL CLINIC ul. Aleja Komisji Edukacji Narodowej 49/11 w Warszawie
SUPRADENT Klinika Stomatologii Estetycznej i Ortodoncji ul. Biały Kamień 1 w Warszawie
TWÓJ UŚMIECH Gabinet Stomatologiczny Ewa Pulik w Pruszkowie
UNION DENTAL Kliniki Stomatologiczne w Warszawie
YOUR DENTIST Gabinet Stomatologiczny ul. Grzybowska 2/32 w Warszawie
Imię dziecka:
Nazwisko dziecka:
Płeć:
--wybierz--
Dziewczynka
Chłopiec
Wiek (lata):
Waga (kg):
Wzrost (cm):
Adres zamieszkania:
Numer telefonu rodzica / opiekuna:
Wywiad chorobowy dziecka
1. Czy dziecko było kiedykolwiek w szpitalu?
NIE
TAK
2. Czy dziecko było kiedykolwiek operowane / usypiane?
NIE
TAK
3. Czy były jakiekolwiek problemy podczas znieczulenia?
NIE
TAK
4. Czy osoby z bliskiej rodziny dziecka miały jakieś problemy z uśpieniem?
NIE
TAK
5. Czy dziecko ma jakieś uczulenia?
NIE
TAK
Jeśli tak, proszę zaznaczyć, które z poniższych objawów kiedykolwiek wystąpiły:
Wysypka
Swędzenie
Katar
Chrypka
Obrzęk
Łzawienie
Duszności
6. Czy dziecko było chore w ciągu ostatnich 14 dni?
NIE
TAK
7. Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty?
NIE
TAK
8. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki?
NIE
TAK
Czy dziecko choruje lub chorowało na którykolwiek z poniższych stanów?
Choroba / Stan zdrowia
Odpowiedź
Choroba serca
NIE
TAK
Zaburzenia rytmu serca
NIE
TAK
Szmer serca
NIE
TAK
Wysokie ciśnienie krwi
NIE
TAK
Omdlenia
NIE
TAK
Drgawki (konwulsje)
NIE
TAK
Niedokrwistość (anemia)
NIE
TAK
Choroba krwi
NIE
TAK
Choroba mięśniowa
NIE
TAK
Choroby mięśniowe w rodzinie
NIE
TAK
Jaskra
NIE
TAK
Cukrzyca
NIE
TAK
Choroba tarczycy
NIE
TAK
Choroba wątroby
NIE
TAK
Choroba nerek
NIE
TAK
Zapalenie stawów
NIE
TAK
Astma lub duszność
NIE
TAK
Żółtaczka zakaźna
NIE
TAK
Uwagi i dodatkowe informacje:
Zakończ i prześlij kwestionariusz